Академия » Статьи » Билеты/вопросы/ответы » Терапия

Когнитивные дисфункции на фоне брадиаритмий




   Когнитивные расстройства (патогенез), хроническое системное воспаление. Брадисистолические нарушения сердечного ритма (брадиаритмии) представлены широким спектром аритмий, различающихся по патогенезу, этиологии, вариантам клинического течения и механизмам возникновения. Характерным следствием большинства брадиаритмий является усиление сердечной недостаточности и чрезмерное увеличение степени когнитивной дисфункции. Длительность сохранения брадиаритмии и прогрессирования когнитивных расстройств - определяющий момент по качеству жизни, а также ближайшего и отдаленного прогноза у таких пациентов. 

   Недовольство клиницистов состоянием проблемы терапии и профилактики когнитивной дисфункции в соматоневрологии дает основания активизировать исследования в области изучения патогенеза КР. Необходимо заметить, что соответствующие экспериментальные и клинические исследования привели к представлениям о единстве генеза КР на их ранних стадиях. Более того, это дало возможность рассматривать развитие КР в одном ряду с другими болезнями старения - атеросклерозом, гипертонической болезнью, сахарным диабетом II типа, возникновение которых тесно связано с развитием процессов хронического системного воспаления (ХСВ).

   Под термином «хроническое системное воспаление» сейчас понимают хроническую гиперактивность иммунной системы, прежде всего, ее мононуклеарного фагоцитарного звена, которое продуцирует избыточное количество цитокинов воспаления - интерлейкинов -1, -6, -8, фактора некроза опухоли альфа (ФНО-а) и других протеинов воспаления. При этом различие между ХСВ и традиционным острым воспалением, развивающееся в ответ на инфекцию или травму, локально или системно, заключается в том, что острое воспаление, как правило, является кратковременным эпизодом, во время которого уровень цитокинов повышается в десятки и сотни раз, тогда как фактор ХСВ действует длительно, а содержание цитокинов повышается в 3-4 раза.

   О ХСВ в центральной нервной системе (ЦНС) при дементивных процессах известно с 80- х годов прошлого века. Оно традиционно рассматривалось как маркер протеинопатии, как следствие накопления бета-амилоида. Но в последние годы роль ХСВ как важного фактора развития КР, который находится в патогенетическом звене выше, чем амилоидный каскад, особенно активно обсуждается в литературе. Сейчас накоплено достаточно много данных, указывающих на двойную роль ХСЗ - и как причину протеинопатии, и как ее следствие.

   Представление о ведущей роли ХСВ в развитии КР базируется на трех группах фактов, которые были обобщены в целом ряде обзоров. Факты первой группы касаются протективного относительно когнитивного снижения действия нестероидных противовоспалительных средств (НСПС). Многочисленные эпидемиологические проспективные исследования указывают на протективную роль НСПС при КР. В частности, было показано, что все НСПС (аспирин, индометацин, ибупрофен и др.) имеют протективные свойства, так как способны избирательно снижать продукцию бета-амилоида-42 и влиять на механизм воспаления, не связанный с протеинопатией.

   Хотя в ряде контролируемых исследований эти данные не нашли подтверждения, в некоторых публикациях было установлено, что не все НСПС, а только ингибиторы ЦОГ-1 имеют протективный эффект. При этом для получения такого эффекта НСПС препараты в терапевтических дозах должны приниматься длительно. Кроме того, оказалось, что начинать использовать такие средства нужно как можно раньше, желательно у пациентов в возрасте до 75 лет. При применении в позднем (старческом) возрасте протективный эффект отсутствует. Были установлены также генотипичные различия аффективности в зависимости от АроЕ: лица с АpоЕ4 - генотипом хуже реагируют на НСПС.

   Вторая группа фактов, свидетельствующих о роли ХСВ в патогенезе КР, касается повышения уровня маркеров воспаления в периферической крови. В первую очередь это касается С-реактивного белка (СРБ). При использовании высокочувствительной методики было выявлено наличие этого маркера воспаления практически у всех больных с КР. Установлено также повышение содержания ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-а и других провоспалительных цитокинов при деменциях. В проспективных исследованиях показано, что лица с повышенной продукцией ФНО-а имеют более высокий риск развития КР. Было также установлено, что введение синтетического антагониста ФНО-а в спинномозговой канал лицам с болезнью Альцгеймера приводит к существенному улучшению показателей по шкале MMSE.

   Третья группа фактов указывает на роль активации макрофагов ЦНС (микроглии и астроцитов) и гиперпродукции ими провоспалительных цитокинов - ИЛ-1b, ИЛ-6, фактора хемоатракции макрофагов, ФНО-а в развитии деменции. Известно также, что для деменции характерна активация микроглии. С повышенным провоспалительным ответом микроглии на стресс связан и повышенный риск КР у лиц с генотипом АпоЕ4.

   Подводя итоги данных о роли ХСВ в развитии КР, необходимо выделить два момента. Во-первых, это общность когнитивных и сосудистых изменений. Патофизиологические механизмы КР на ранних, доклинических стадиях оказываются общими. При этом конвергирующим фактором является ХСВ, а НСПС и статины, используемые для профилактики сосудистых нарушений, являются факторами, протективными не только относительно КР, но и атеросклерозу, что обусловливает развитие многих болезней старения. Так, повышенный уровень провоспалительных цитокинов является фактором риска кардиоваскулярной патологии, мононуклеарные макрофаги во многом определяют развитие атеросклероза и воспаления в ЦНС.

   Выше уже говорилось о том, что данные процессы ставят патогенез КР в один ряд с патогенезом других хронических заболеваний человека, развивающихся в процессе старения. Это касается в первую очередь атеросклероза и его осложнений, эссенциальной артериальной гипертензии, хронического неспецифического заболевания легких, сахарного диабета II типа болезни Альцгеймера и старения. Считают, что причиной развития такой ассоциированной с возрастом патологии является длительная активация иммунной системы. Итак, можно констатировать, что, согласно данным исследований последних лет, воспаление, вызванное активацией иммунной системы мозга и всего организма, получило признание как один из ведущих факторов ранних стадий патогенеза когнитивной дисфункции.