Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина) – злокачественная лимфома, которая характеризуется гранулематозным разрастанием с наличием гигантских клеток Рид-Березовского-Штернберга, субстратом которого являются лимфоциты, плазмоциты, нейтрофильные и эозинофильные гранулоциты, макрофаги и фибробласты.
Эпидемиология. Составляет около 1% всех онкологических заболеваний. Болеют чаще мужчины, пик манифестации болезни – 15-30 и 50 лет. Наибольшее распространение имеет в странах Европы и Америки.
Этиопатогенез. В данный момент этиология заболевания неизвестна, но есть теории, что ЛГМ вызывается вирусом Эпштейн-Барра, который всё чаще обнаруживают в клетках опухоли. Считается, что причиной может быть ионизирующее излучение, онкогенные химические соединения, хронические инфекционные болезни (туберкулез, мононуклеоз).
При ЛГМ процесс начинается с поражения одного лимфоузла с дальнейшим метастазированием. Опухолевой клеткой принято считать клетку Рид-Березовского-Штернберга, предшественниками этих клеток принято считать клетки моноцитарно-макрофагального ряда. Течение заболевания сначала доброкачественное моноклональное, потом злокачественное поликлональное разрастание опухолевой ткани. По некоторым данным метастазирование происходит в проксимальном направлении – от периферии к центру тела.Классификация по ВООЗ:
1. Узловое лимфоцитное преобладание (часто напоминает В-клеточную лимфому)
2. Узловой склероз (наиболее распространенная форма)
3. Смешанноклеточный вариант
4. Лимфоцитное преобладание
5. Лимфоцитное истощение (преобладание клеток Ходжкина иРид-Березовского-Штернберга над малым количеством лимфоцитов)
Классификация Энн Арбор (Ann Arbor):
I. Поражение лимфоузлов одного участка
II. Поражение ЛУ двух и более участков с одной стороны от диафрагмы
III. Поражение нескольких участков лимфоузлов с разных сторон от диафрагмы
IV. Поражение костного мозга, легких, плевры, печени, почек, желудка, кишечника не всегда связанное сопровождающееся поражением лимфоузлов.
Клинические проявления лимфогранулематоза
Клиника заболевания зависит от стадии и распространенности заболевания, наличием осложнений, а также выраженностью интоксикации.
Основными симптомами являются: появление ассиметричного увеличения лимфоузлов (часто они мешковидно спаяны, подвижны, умеренно болезненны), локализующееся на шее, в подключичной области, реже подмышечных и паховых. В течение нескольких месяцев нарастает эндогенная интоксикация, клиническая картина становится более выраженной – астенический синдром, кожный зуд, стойкий субфебрилитет. При манифестации заболевания проявляется недостаточность Т-клеточного звена иммунитета – вирусные, грибковые, бактериальные инфекции часто комбинируются, затрудняя диагностику и лечение. У тех 20% больных, имеющих сдавление органов средостения разросшимися лимфатическими узлами, имеет место также кашель, одышка, боль за грудиной или между ребер, а еще симптомы сдавления верхней полой вены. В периоде развернутых клинических проявлений выявляется поражение всех лимфоидных органов, характерна гепато-спленомегалия, оссалгия.
Диагностика. Гемограмма характеризуется анемией, тромбоцитопенией, а на поздиних стадиях панцитопенией. При биохимическом анализе повышено содержание гаптоглобина, серомукоидов. При поражениях печени, обусловленных лимфогранулематозом, обнаруживается билирубинемия, повышается уровень ферментов. При пункции костного мозга на ранних стадиях обнаруживается малое количество клеток Рид-Березовского-Штернберга, на более поздних стадиях – нарушение созревания эритроцитов, склерозирование ЛГМ очагов. Иммунологические анализы – нарушение иммунных реакций замедленного типа, а позднее нарушение функции В-клеточного иммунитета.
В плане диагностики вариантов течения заболевания с преиущественным поражением лимфатических узлов только средостения или только селезенки (забрюшинных брыжеечных) лимфоузлов, проводится диагностическая торакотомия или лапаротомия с дальнейшим взятием пункции и/или удалением селезенки. Для уточнения диагноза ЛГМ проводят верхнюю или нижнюю лимфографию с контрастированием, сцинтиграфию селезенки или же селективную ангиографию.
Дифференциальная диагностика. Дифференциальную диагностику ЛГМ следует проводить с реактивными и туберкулезными лимфаденитами, неходжкинскими лимфомами, метастазами рака в лимфатические узлы, саркоидозом Бека (доброкачественная болезнь с образованием эпителиоидноклеточных гранулем, склонных к рассасыванию или фиброзу), хроническим лимфолейкозом, макрофолликулярной лимфомой.
Варианты течения и осложнения. Течение характеризуется прогрессированием процесса, вовлечением новых групп лимфатических узлов. Образованием спаянных «пакетов» лимфоузлов. При медленном течении продолжительность жизни больных составляет 8-12 лет, при среднем варианте течения больные гибнут через 3-4года, а при скоротечном течении через 1-2 года. Современные методы лечения помогают добиться ремиссий и поддерживать их до 5 лет. Осложнения связаны как с течением опухолевого процесса, так и с последствиями химиотерапии и лучевой терапии.
Лечение лимфогранулематоза Комплексное лечение ЛГМ включает полихимиотерапию, лучевую терапию, хирургическое вмешательство. Лучевая терапия с радикальной программой проводится с направленностью на возможные очаги генерализации процесса, а в терминальной стадии она направлена на селезенку. Эффективность такого лечения довольно высокая, помогает добиться ремиссии в 90% случаев. Эффект можно увеличить, если предварительно удалить некоторые одиночные лимфоузлы.
На более поздних стадиях течения индукцию ремиссии проводят курсами полихимиотерапии. Наиболее действенной считается комбинация МОПП или ЦОПП (мустарген, онковин, преднизолон, прокарбазин) (циклофосфан, онковин, преднизолон, прокарбазин). На 3 стадии при недостаточной эффективности лечения проводят спленэктомию, поддерживая эффект цитостатиками.
Прогноз. При 1-2 стадиях процесса и своевременном выявлении можно достичь ремиссии в 90% случаев. При 3-4 стадиях прогноз для жизни и трудоспособности хуже, ремиссии достигаются только у половины больных. Такие больные требуют длительной и качественной поддерживающей терапии.
Профилактика. На сегодня не разработаны концепции специфической профилактики. Рекомендуется избегать любых онкогенов.
|
