Академия » Статьи » Билеты/вопросы/ответы » Инфекционные болезни

ТУБЕРКУЛЁЗ ЛЁГКИХ




1) История возникновения болезни.

В 19 веке вместо разнообразных методик стала вырабатываться единая система лечения. И это во многом было обусловлено эпидемией туберкулеза в Западной Европе и Северной Америке. На протяжении всего 19 века туберкулез был значительной медицинской проблемой. Например, во Франции смерть от туберкулеза равнялась 20% от общего уровня смертности в стране.
В 19 веке произошел значительный прогресс в понимании природы болезни. Большую роль в этом сыграли трое ученых международного масштаба: Рене-Теофиль Лэннек, Жан-Антуан Виллемин и Роберт Кох. Лэннэк был создателем так называемого анатомо-клинического метода, который предполагал использование стетоскопа, изобретенного им же. Виллемин на основе скрупулезных и систематических экспериментов доказал, что болезнь заразна и может передаваться как от человека человеку, так и от одного вида другому. Кох в 1882 году открыл микобактерию туберкулеза, которую впоследствии назвали его именем.
Спустя восемь лет после открытия бациллы эксперименты по иммунологии, проводимые Кохом на туберкулезных культурах, стали давать обнадеживающие результаты не только для лечения, но и для предупреждения болезни.

2) Виды болезни.

Генерализованный туберкулез проявляется сначала общим недомоганием, повышенной температурой тела, головной болью. Вскоре состояние больного резко ухудшается: лихорадка достигает 39—40°С, появляется одышка, тахикардия.
Если заболевание в этой фазе не было распознано, то, медленно прогрессируя, оно переходит в хроническую форму: в легких образуются множественные очаги различной плотности, эмфизема, при распаде очагов формируются отдельные или множественные полости (каверны), которые могут стать источником бронхогеиного распространения инфекции. Появляются одышка, иногда астмоидного характера, кашель с выделением мокроты, кровохарканье, нарушения функции сердечно-сосудистой системы. Часто отмечаются выраженные вегетативные расстройства, плохой сон, потливость, тахикардия. В легких прослушивается много рассеянных сухих и влажных хрипов. Туберкулезная (казеозная, творожистая) пневмония. Обычно процесс начинается под видом гриппа, неспецифической пневмонии или лихорадочного состояния неясной этиологии. Первым симптомом может быть кровохарканье или легочное кровотечение, затем появляются лихорадка, озноб, одышка, боль в груди, кашель с выделением гнойной мокроты, тахикардия. Туберкулез верхних дыхательных путей, трахеи, бронхов, как правило, вторичный процесс, осложняющий различные формы туберкулеза легких и внутригрудных лимфатических узлов. Наибольшее значение имеет туберкулез бронхов. Его клиническими признаками служат сильный приступообразный кашель, боль позади грудины, одышка. Возможно и бессимптомное течение. Редко встречается туберкулез гортани: отмечаются сухость, першение и жжение в горле, утомляемость и осиплость голоса, боль — самостоятельная или при глотании. При сужении голосовой щели в результате инфильтрации, отека или рубцов возникает затрудненное дыхание.

3) Болезнь и ее развитие.

Туберкулез может поражать различные органы и ткани человека: глаза, кости, кожу, мочеполовую систему, кишечник и т.д. Но чаще всего встречается туберкулез легких, о нем, собственно, мы и ведем речь. Очень трудно уберечь себя от туберкулеза, т.к. инфекция передается, в основном, воздушно-капельным путем, попадая в органы дыхания от больного человека к здоровому, поэтому заразиться можно где угодно и совсем не обязательно в результате прямого контакта с больным.
Возбудителем болезни является микобактерия туберкулеза, или палочка Коха.

Микобактерия туберкулеза, главным образом человеческого, редко бычьего и в исключительных случаях птичьего типа. Основной источник заражения — больные люди или домашние животные, преимущественно коровы. Заражаются обычно при вдыхании с воздухом выделяемых больными мельчайших капелек мокроты, в которых содержатся бактерии. Кроме того, возможно проникновение в организм инфекции при употреблении молока, мяса, яиц от больных животных и птиц. В этих случаях микробы заносятся в легкие или из глоточных миндалин, или по лимфатическим и кровеносным путям из кишечника.

При активной форме туберкулеза палочка Коха быстро размножается в легких больного разрушая легкие, отравляя организм человека продуктами своей жизнедеятельности, выделяя в него токсины. Идет процесс туберкулезной интоксикации или отравления организма.
Впервые проникшие в организм микобактерии туберкулеза распространяются в нем различными путями — по лимфатическим и кровеносным сосудам, по бронхам. При этом в различных органах, главным образом в лимфатических узлах и легких, могут образоваться отдельные или множественные, мелкие (бугорки) или более крупные очаги. Одновременно появляется положительная реакция на туберкулин (вытяжку из микробов), устанавливаемая по внутрикожной пробе Манту. Могут наблюдаться повышенная температура тела, увеличение наружных лимфатических узлов, изменения в крови. При достаточной сопротивляемости организма и заражении небольшим количеством микробов туберкулезные очаги рассасываются, рубцуются или в них откладываются соли кальция, хотя бактерии в них длительно сохраняются. Все эти изменения часто остаются незамеченными или протекают под маской других заболеваний, ликвидируются спонтанно. При массивной инфекции под влиянием других неблагоприятных факторов (нарушение питания, тяжелые заболевания, ведущие к снижению иммунитета) развивается клинически выраженный туберкулез. Иногда заболевание имеет скрытый характер, но чаще начинается под остро и проявляется повышенной температурой тела, потливостью, утомляемостью, небольшим сухим кашлем. При остром начале болезнь на первых порах протекает под видом неспецифической пневмонии с высокой лихорадкой, кашлем, болью в груди, иногда одышкой. У некоторых больных нередко увеличиваются наружные лимфатические узлы. Проба Манту в 30—50% значительно выражены.

При отсутствии лечения смертность от активного туберкулеза доходит до 50% в течение одного - двух лет. В остальных 50% случаев не леченный туберкулез переходит в хроническую форму. Хронический больной живет много лет, продолжая выделять микобактерии и заражать окружающих. Туберкулез поражает людей независимо от их социального статуса. Заболеть туберкулезом можно двумя способами: путем заражения или путем активации латентной инфекции (дремлющей инфекции).

4) Возбудитель болезни.

Инфекционная природа туберкулеза была доказана немецким ученым Робертом Кохом, когда он открыл возбудителя болезни, относящегося к роду микобактерий. Микобактерию туберкулеза до сих пор называют палочкой Коха. В отличие от других микробов, она очень устойчива во внешней среде: способна сохранять свои свойства в земле, в снегу, во льду, устойчива к воздействию спиртом, кислотой и щелочью. В то же время палочка
Коха погибает под длительным воздействием прямых солнечных лучей, высоких температур, хлорсодержащих веществ.

5) Заражение.

Палочка Коха передается воздушно-капельным путем от больного человека к здоровому, поэтому заразиться можно где угодно: в метро, автобусе, в гостях. Наиболее важный источник инфекции - мокрота больного. При кашле и сплевывании мокроты образуются небольшие капельки, содержащие инфекцию, которые взвешены в воздухе. Они попадают в легкие здорового человека и происходит инфицирование. Ведет ли это к заболеванию, зависит от объема инфицирующей дозы, т.е. от числа попавших в организм бацилл, а также от защитных сил инфицированного человека. Если зараженный человек не заболевает сразу, то он становится носителем латентной инфекции.
Чем ближе контакт с бактериовыделителем, тем большая доза бацилл попадает в легкие. Особенно большому риску подвергаются люди, долгое время находящиеся в контакте с больным в плохо проветриваемом помещении: в тюремной камере, армейской казарме, больничной палате или в кругу семьи.
Для здорового человека, получившего палочку Коха, вероятность заболеть активным туберкулезом составляет около 5%.
Вероятность заболеть активным туберкулезом в результате первичной инфекции несколько повышается, если организм ослаблен. Стрессы, плохое питание, отсутствие свежего воздуха и физических нагрузок, вредные привычки, нарушение сна, перенесенные заболевания - все это снижает защитные силы организма. Но даже при наличии всех этих факторов иммунная (защитная) система предотвращает развитие болезни у большинства инфицированных людей. Однако болезнь развивается очень активно при наличии в организме ВИЧ.

6) Симптомы.

В результате процесса туберкулезной интоксикации (отравления организма) больной резко теряет в весе (5-10 и более кг), ощущает слабость, разбитость. Его беспокоят потливость, особенно по ночам, снижение работоспособности, отсутствие аппетита. На повышение температуры тела заболевший может и не обратить внимание, т.к. при туберкулезе она не бывает высокой, обычно 37-37,5°С и чаще повышается к вечеру. Боли в грудной клетке и кашель не всегда сопровождают начало заболевания, но при дальнейшем развитии туберкулезного процесса эти проявления могут начать беспокоить больного.
При дальнейшем развитии туберкулезного процесса больного могут начать беспокоить кашель, кровохарканье, боли в груди.
Все указанные симптомы могут быть обусловлены и другими заболеваниями, но при сохранении любого из них в течение трех недель и более необходимо провести специальные анализы для подтверждения диагноза.

7) Диагноз.

* Мазок мокроты. На ранней стадии болезни активный туберкулез выявляют с помощью микроскопического исследования мазка мокроты. Метод микроскопии мазка - самый прямой, наиболее быстрый и дешевый способ диагностики туберкулеза. Образец мокроты, выделяемой при кашле, фиксируют на стеклянной пластинке, окрашивают определенным способом и исследуют в обычном бинокулярном микроскопе. Наличие палочки Коха в мазке свидетельствует об инфекционном туберкулезе.
Однако отрицательный результат мазка еще не означает отсутствие заболевания. Туберкулез в самой ранней стадии, а также туберкулез у детей часто дает отрицательный мазок. Но наиболее вероятно, что отрицательный результат связан с низкой квалификацией лаборанта, проводящего анализ. Поэтому при подозрении на туберкулез и отрицательном результате мазка рекомендуется повторять микроскопию мазка как минимум три раза.
Положительный результат мазка также может быть ошибкой лаборанта. Однако, если и второй анализ положителен, диагноз можно считать подтвержденным.

* Рентгеновское обследование.
Просвечивание рентгеном - рентгеноскопия и флюорография позволяют с достаточно высокой достоверностью выявить туберкулез на более поздней стадии, когда уже начался распад легких больного. Наличие очевидного распада в легких при отрицательном результате мазка как правило свидетельствует о некачественном проведении анализа мокроты.

* Посев мокроты.
Посев (культуральное исследование) заключается в выращивании культуры микобактерий в специально оборудованной лаборатории из образца мокроты пациента. В лабораторных условиях палочка Коха размножается медленно, поэтому данный анализ занимает два-три месяца. Однако его проведение чрезвычайно важно по следующей причине. Выросшую культуру микобактерии разделяют на несколько образцов и определяют ее чувствительность к различным антибиотикам. Это единственный способ выяснить, к каким лекарствам чувствительна данная разновидность палочки Коха, а к каким - нет. Ни мазок, ни рентген подобную информацию предоставить не может.
К сожалению, не во всех российских лабораториях существуют условия для достоверного определения лекарственной чувствительности.
На основании результатов анализа лекарственной устойчивости выросшей культуры микобактерии врач может правильно подобрать комбинацию лекарств. В отсутствие данных по лекарственной устойчивости назначается ЛЕЧЕНИЕ стандартным набором препаратов «первого ряда». Такое лечение вслепую успешно излечивает большую часть пациентов, зараженных обычным (чувствительным) туберкулезом. Однако меньшая часть пациентов, зараженная лекарственно-устойчивым туберкулезом невосприимчива к действию препаратов первого ряда.

8) Лечение.

Правильное лечение обычного (чувствительного) туберкулеза почти всегда заканчивается полным выздоровлением.
Неправильное лечение обычного (чувствительного) туберкулеза приносит больше вреда, чем пользы, так как оно превращает легко излечимую форму болезни в трудно излечимый лекарственно-устойчивый туберкулез.
Лечение лекарственно-устойчивого туберкулеза - долгая, мучительная, дорогостоящая и не всегда успешная процедура.
* Основные принципы лечения туберкулеза.
Лечение туберкулеза - длительный процесс и занимает от шести месяцев в случае обычного (чувствительного) туберкулеза до двух лет в случае лекарственной устойчивости.
Лечение должно быть непрерывным. Палочка Коха не должна иметь возможность опомниться от «бомбардировки» ее мощной артиллерией противотуберкулезных препаратов, до полного ее уничтожения.
Лечение обязательно должно проводиться одновременно несколькими противотуберкулезными препаратами. Каждое из 4-5 лекарств, которые больной ежедневно принимает, обладает различными механизмами действия, т.е. каждое из них воздействует на различные стороны и проявления жизни палочки Коха, и только вместе они могут достичь цели - уничтожить ее.
Лечение должно быть контролируемым. Это означает, что в течение нескольких месяцев, без перерывов, больной должен принимать несколько противотуберкулезных препаратов и каждый раз под наблюдением медицинского работника.
Нарушение этих принципов приводит к лекарственной устойчивости.
Ни при каких обстоятельствах не следует лечиться неполным набором препаратов, преждевременно прекращать или временно прерывать начатый курс лечения или принимать таблетки нерегулярно. При невозможности провести полный курс лучше отложить лечение, чем допустить проведение неполноценного курса.

* Госпитализация.
В большинстве стран мира диагноз «туберкулез» не является показанием к госпитализации, т.к. лечение проводится амбулаторно. В России госпитализацию используют в первую очередь как меру изоляции инфекционного больного или как меру социального обеспечения. Однако при правильном медикаментозном лечении пациент перестает быть заразным уже через 2-3 недели.
Уход за больным с туберкулезом легких.
* обеспечение больного диетой, способствующей повышению защитных сил организма, богатой белками и витаминами (мясо, рыба творог, фрукты, овощи, соки), животные белки должны составлять в рационе не менее половины общего количества белков, питание пятиразовое;
* при постельном режиме для ослабленных больных - обеспечение общим уходом;
* контроль за соблюдением санитарно-гигиенического режима;
* контроль за полноценным и своевременным приемом назначенных врачом лекарственных препаратов;
* для сбора мокроты больной снабжается плевательницей достаточного размера с хорошо притертой крышкой и обеспечивается дезинфекция плевательницы и мокроты;
* во время подъемов температуры - уход как за лихорадящим больным;
* обеззараживание белья и посуды больных, выделяющих туберкулезную палочку;
* во время обильного потоотделения необходимо проводить смену нательного и постельного белья;
* контроль за дыханием, пульсом и артериальным давлением;
* контроль за весом больного;
* контроль за характером мокроты (наличие в ней крови);
* оказание помощи при кровохарканье;
* контроль за проведением лечебной физкультуры;
* оказание психологической помощи.
* Хирургическое вмешательство.
В большинстве стран мира хирургическое вмешательство используется крайне редко. Само по себе удаление очагов туберкулеза легких не может привести к излечению без проведения курса лечения лекарствами.
С другой стороны, успешно пролеченный по схеме DOTS обычный (чувствительный) туберкулез практически не дает рецидивов, поэтому нет никаких оснований для удаления остаточных очагов.
В редких случаях основанием для хирургического вмешательства может быть лекарственно-устойчивый туберкулез только в сочетании с лечением препаратами второго ряда.
* Санаторное лечение.
Санаторное лечение туберкулеза неэффективно и дорого. В большинстве стран мира от него отказались в пятидесятых годах. В России по-прежнему сохраняется сеть противотуберкулезных здравниц - в основном как форма социальной поддержки больных.
Позиция НИИЗ по этому вопросу: санатории следует закрыть, а освободившиеся средства использовать для обеспечения больных бесплатными лекарствами.

Основные факторы риска развития туберкулеза легких

* контакт с больным открытой формой туберкулеза (больным, выделяющим возбудителя туберкулеза с мокротой, потом, слюной, калом, мочой, материнским молоком в окружающую среду) в условиях скученности (плохие жилищные условия, тюрьмы и пр.);
* пониженная сопротивляемость организма;
* наличие профессиональной легочной патологии (например, силикоза);
* длительная терапия кортикостероидными гормонами;
* алкоголизм;
* сахарный диабет;
* ВИЧ-инфекция;
* недоедание, переохлаждение, стрессы (одинокие люди пожилого и старческого возраста, бомжи, переселенцы).

10) Причины заболевания. Туберкулез и социальный
статус.
Утверждение, что богатые, благополучные, хорошо питающиеся и довольные собой люди не болеют туберкулезом - миф. Свидетельство тому - многочисленные случаи заболевания в элитных столичных кругах, а также длинный список знаменитостей, в различное время болевших туберкулезом. Палочка Коха не различает социального статуса и с одинаковой эффективностью заражает бедных и богатых.
Вместе с тем, туберкулез - безусловно социальная болезнь. Во-первых, теснота, духота, сырость и скученность, характерная для жизни малоимущих классов, увеличивают вероятность первичного заражения. Во-вторых, курение, алкоголизм, стресс и иные следствия социальной необустроенности снижают сопротивляемость организма.
В-третьих, малоимущие часто не в состоянии приобрести необходимые для лечения противотуберкулезные препараты. Все эти факторы приводят к тому, что вероятность заболеть существенно повышается при снижении социального уровня.
Однако туберкулез - в первую очередь инфекционная болезнь и бороться с ней, как в обществе, так и на уровне отдельного пациента можно только с помощью мер медицинского характера.
Вы можете прокомментировать статью
Войдите:
avatar