МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ
В настоящее время всеобъемлющей классификации опухолей не существует, так как имеется ряд спорных нерешенных проблем, таких как гистогенез опухолей, происхождение ряда нормальных клеток, тканевых структур, которые могут быть источником опухоли. До сих пор спорно, например, происхождение некоторых элементов кроветворной системы, ряда структур, обладающих способностью продуцировать биологически активные вещества (APUD-система, гломусные клетки, перициты сосудов, пигментные клетки, интерстициальные клетки поперечно исчерченных мышц, мозгового вещества почек и др.).
Изданная ВОЗ в 1959 г. Всеобщая номенклатура опухолей человека имела ориентировочный характер. В основу ее были положены гистогенетический и локализационный принципы с учетом клинического течения заболевания. В дальнейшем в качестве приложения к МКБ-9 была создана расширенная номенклатура опухолей, которая легла в основу классификаций опухолей ВОЗ. Международная классификация опухолей позволяет сравнивать материалы, полученные в различных странах; она удовлетворяет запросы клинико-анатомического анализа опухолей и дифференциальной диагностики.
Клиницисты в рамках классификаций ВОЗ используют дополнительную классификацию по системе TNM (Т — опухоль, N — метастазы в лимфатические узлы, М — гематогенные метастазы). Эта классификация дает четкое представление о местном распространении опухоли, а также о фазе опухолевого процесса, что имеет большое значение для прогноза и лечебных назначений.
ПРИНЦИПЫМОРФОЛОГИЧЕСКОЙКЛАССИФИКАЦИИ
На основании гистогенетического принципа с учетом морфологического строения, локализации, особенностей структуры в отдельных органах, доброкачественности и злокачественности выделено 7 групп опухолей.
1. Эпителиальные опухоли без специфической локализации (органонеспецифические).
2. Опухоли экзо- и эндокринных желез, а также эпителиальных покровов (органоспецифические).
3. Мезенхимальные опухоли.
4. Опухоли меланинобразующей ткани.
5. Опухоли нервной системы и оболочек мозга.
6. Опухоли системы крови.
7. Тератомы.
Следует отметить, что деление эпителиальных опухолей на органонеспецифические и органоспецифические не оправдано, так как для большинства опухолей найдены тканевые органоспецифические маркеры, что имеет решающее значение в морфологической диагностике опухолей. В последующем изложении мы рассмотрим наиболее часто встречающиеся группы.
Эпителиальныеопухолибезспецифической локализации
Эти опухоли, развивающиеся из плоского или железистого эпителия, не выполняющего специфической функции, делят на доброкачественные и злокачественные. Их разновидности приведены в табл. 1.
Таблица 1. Эпителиальные опухоли безспецифической локализации
Источник
[/t][/t] Опухоли
доброкачественные
[/t] злокачественные
Эпителий:
плоский и переходный
[/t] Папиллома
"Рак на месте", аденокарцинома; плоскоклеточный рак с ороговением, без ороговения
призматический и железистый
[/t] Аденома: ацинарная, тубулярная, трабекулярная, сосочковая, фиброаденома, аденоматозный полип
"Рак на месте", аденокарцинома; слизистый (коллоидный)рак
Стволовые клетки и клетки-предшественники эпителия
[/t]
Рак: солидный, мелкоклеточный, фиброзный, медуллярный
Доброкачественные опухоли
К этой группе эпителиальных опухолей относят папиллому и аденому.
Папиллома. Опухоль из плоского или переходного эпителия Обычно имеет сосочковый вид (напоминает цветную капусту) построена из клеток разрастающегося покровного эпителия, число слоев увеличено. Строма выражена хорошо и растет вместе с эпителием. В папилломе сохраняются свойства эпителиальных опухолей: полярность, комплексность и наличие базальной мембраны. Чаще всего папиллома наблюдается на коже, слизистых оболочках полости рта, пищевода, голосовых связок, лоханок почек, мочеточников мочевого пузыря.
Аденома. Опухоль из призматического и железистого эпителия. Встречается на слизистых оболочках, выстланных призматическим эпителием, и в железистых органах. Аденомы слизистых оболочек, выступающие над поверхностью в виде полипа, называют аденоматозными (железистыми) полипами. Если в аденоме сильно развита строма, то говорят о фиброаденоме. В опухоли эпителий сохраняет комплексность. Полярность и базальную мембрану. Различают альвеолярную, трабекулярную, сосочковую аденому, если в аденоме образуются полости, то говорят о цистаденоме.
Злокачественныеопухоли
Злокачественная опухоль, развивающаяся из низкодифференцированных клеток эпителия, — это рак. Различают следующие микроскопические формы рака.
"Рак на месте" (carcinoma in situ). Форма рака без инфильтрирующего роста, но с выраженным клеточным атипизмом. Опухоль растет в пределах эпителиального пласта.
Плоскоклеточный (эпидермальный) рак. Развивается в коже и слизистых оболочках, покрытых плоским эпителием. Опухолевый эпителий теряет полярность, комплексность и базальную мембрану. В результате ороговения (ороговевающий рак) образуются раковые жемчужины. В эпителиальных клетках с низкой дифференцировкой ороговения не происходит. Развивается неороговевающий плоскоклеточный рак.
Аденокарцинома (железистый рак). Развивается из призматического эпителия, выстилающего слизистые оболочки, и эпителия желез. В опухоли выражен клеточный атипизм, эпителий теряет комплексность, полярность, базальную мембрану. В зависимости от степени дифференцировки выделяют высокодифференцированную, умеренно дифференцированную и низкодифференцированную аденокарциному. В опухоли часто встречаются некрозы и кровоизлияния.
Слизистый (коллоидный) рак. Клетки, из которых состоит опухоль, продуцируют большое количество слизи, имеют признаки выраженного клеточного атипизма. Слизистый рак — одна из форм низкодифференцированной аденокарциномы.
Солидный рак. Форма низкодифференцированного рака. В клетках резко выражен клеточный атипизм. Имеет трабекулярное строение.
Мелкоклеточный рак. Форма низкодифференцированного рака. Построен из лимфоцитоподобных клеток. В нем часто отмечаются некрозы и кровоизлияния.
Фиброзный рак (скирр). Построен из атипичных клеток, замурованных в сильно развитой строме (грубоволокнистой соединительной ткани). Относится к низкодифференцированным ракам.
Медуллярный (аденогенный) рак. Форма низкодифференцированного рака, построенного из атипичных эпителиальных клеток. Характеризуется преобладанием паренхимы над стромой. В нем часто встречаются некрозы и кровоизлияния.
Опухолиэкзо- иэндокринныхжелез, атакжеэпителиальныхпокровов
Клетки этих опухолей, сохраняя функциональные и морфологические черты тех органов, из которых они развиваются, встречаются в эпителиальных покровах, экзо- и эндокринных железах.
Опухолиэкзокринныхжелези эпителиальных покровов
Разновидности экзокринных желез и эпителиальных покровов представлены в табл. 2.
Таблица 2. Опухолиэкзокринныхиэпителиальныхпокровов
Источник
| | Опухоли
|
| доброкачественные
| злокачественные
| Печень
гепатоциты
| Печеночно-клеточная аденома (гепатома)
| Печеночно-клеточный рак
| Почки
эпителий канальцев Метанефрогенная ткань
| Аденома
| Почечно-клеточный рак Нефробластома
| Молочная железа
эпителий альвеол и выводных протоков эпителий крупных протоков (локализуется в области соска и ареолы)
| Фиброаденома
(периканаликулярная интраканаликулярная)
| "Рак на месте":
дольковый, протоковый
Болезнь Педжета (рак)
| Матка
оболочка хориона
| Пузырный занос
| Деструирующий (злокачественный) пузырный занос;
хорионэпителиома (хорионкарцинома)
| Кожа
эпителий протоков потовых желез эпителий секреторных отделов потовых желез
эпителий волосяных фолликулов
эпителий различных отделов придатков кожи
|
Сирингоаденома Гидраденома
Трихоэпителиома
|
Рак
Рак
Базально-клеточный рак
|
ПЕЧЕНЬ. Печеночно-клеточная аденома. Доброкачественная опухоль, возникающая из гепатоцитов, образует трабекулы. Печеночно-клеточный (гепатоцеллюлярный) рак. Построен из атипичных гепатоцитов. Может расти в виде одного или нескольких узлов. Обычно строит трабекулы, реже — тубулярные структуры. Строма опухоли выражена слабо, много тонкостенных сосудов.
ПОЧКИ. Аденома. Доброкачественная опухоль, имеет тубулуярное, иногда трабекулярное строение. В зависимости от состава клеток различают темноклеточную, светлоклеточную (гипернефроидную) и ацидофильную аденомы.
Почечно-клеточный (гипернефроидный) рак. Злокачественная опухоль, построенная из атипичных клеток, часто сопровождается некрозами и кровоизлияниями. Характерны рост по венам и ранние гематогенные метастазы в легкие, кости, печень, противоположную почку. В зависимости от клеточного состава выделяют следующие микроскопические формы: светлоклеточный, зернисто-клеточный, железистый, саркомоподобный, смешанно-клеточный.
Нефробластома (эмбриональный рак почки, опухоль Вильмса). Злокачественная опухоль смешанного строения, состоит из эпителиальных клеток, образующих солидные и тубулярные структуры, и поперечнополосатых мышц, жировой клетчатки, хряща, сосудов. Встречается у детей.
МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА. Опухоли очень разнообразны и часто развиваются на фоне дисгормональной доброкачественной дисплазии.
Фиброаденома. Доброкачественная опухоль из железистого эпителия с сильно развитой стромой. Различают перикана-ликулярную, интраканаликулярную фиброаденомы. Редко встречается листовидная (филлоидная) опухоль.
Рак молочной железы. Представлен следующими формами: неинфильтрирующим дольковым и внутрипротоко-вым раком, болезнью Педжета.
Неинфильтрирующий дольковый рак (дольковый "рак на месте"). Построен из атипичных клеток, растет в дольке, имеет железистый или солидный варианты.
Неинфильтрующий внутрипротоковый рак (протоковый "рак на месте"). Может быть сосочковым, криброзным и угревидным. Растет в пределах протока, часто подвергается некрозу, возможны кальцинаты.
Болезнь Педжета. Развивается из эпидермиса или эпителиальных клеток крупных протоков. Образуются крупные светлые клетки (клетки Педжета) в базальных и средних слоях эпидермиса. Опухоль локализуется в области соска и ареолы.
Все перечисленные формы рака молочной железы при прогрессировании превращаются в инфильтрирующий рак молочной железы.
МАТКА. Эпителиальные опухоли представлены деструирующим пузырным заносом и хорионэпителиомой.
Деструирующий (злокачественный) пузырный занос. Представлен ворсинами хориона крупных размеров, врастающими в стенки вен матки и малого таза. В ворсинах преобладают синци-тиальные клетки. Иногда очень трудно отличить от хорионэпителиомы.
Хорионэпителиома (хорионкарцинома). Злокачественна опухоль трофобласта, развивается из остатков последа. Описана М.Н.Никифоровым (1886) и Маршаном (1887). Состоит из элементов цито- и синцитиотрофобласта. Строма опухоли отсутствует, сосуды имеют вид полостей, в которых плавают опухолевые клетки. Характерны гематогенные метастазы. Опухоль гормонально активна, симулирует беременность. Иногда встречаются эктопические хорионэпителиомы: в средостении, яичках у мужчин, мочевом пузыре, яичнике у женщин.
КОЖА. Опухоли многочисленны. Мы рассмотрим наиболее важные.
Сирингоаденома. Доброкачественная опухоль из эпителия протоков потовых желез. Характерны выстилка двухслойным эпителием, образование сосочков и тубул.
Гидраденома. Доброкачественная опухоль из секреторного эпителия потовых желез, часто формирует сосочки.
Трихоэпителиома. Доброкачественная опухоль из эпителия волосяного фолликула, типичны кисты, заполненные роговым веществом.
Базально-клеточный рак (базалиома). Опухоль развивается из базальных клеток эпидермиса, клетки располагаются тяжами или гнездами. Опухоль растет радиально, разрушая прилежащую ткань, но метастазов не дает. Может рецидивировать.
Злокачественные опухоли производных кожи представлены раком потовых, сальных желез и волосяных фолликулов. Встречаются редко.
Опухолиэндокринныхжелез
Разновидности этих опухолей представлены в табл. 3.
Таблица 3. Опухоли эндокринных желез
Источник
| | Опухоли
|
| доброкачественные
| злокачественные
| Яичники
трубно-маточный эпителий
строма полового тяжа
клетки зачатка мужской половой железы
|
Серозная и муцинозная цистаденома
Текома
Гранулезоклеточная опухоль
|
Серозная цистаденокарцинома; псевдомуцинозная цисткарцинома Текома злокачественная Гранулезоклеточная опухоль злокачественная Дисгерминома
| Яички
половые клетки гранулоциты (клетки Лейдига)
сустентоциты (клетки Сертоли)
| Опухоль из клеток Лейдига
Опухоль из клеток Сертоли
| Семинома
| герминогенные клетки и клетки стромы
|
| Гонадобластома
| Щитовиднаяжелеза
клетки А и В
|
Аденома фолликулярная
| Фолликулярный, папиллярный, не-
дифференцированный рак (мелко- и гигантоклеточный)
| клетки С
| Аденома солидная
| Солидный рак с амилоидозом стромы (медуллярный рак)
| Околощитовидные железыглавные клетки
| Аденома
| Рак
| Надпочечники
клетки коркового слоя
|
Аденомы адренокортикальные
|
Адренокортикальный рак
| клетки мозгового слоя
| Феохромоцитома
| Злокачественная феохромоцитома
| Вилочковаяжелезаэпителиальные клетки
| Тимома (кортикально-клеточная, медуллярно-клеточная, смешанно-клеточная, гранулематозная)
| Рак
| Гипофиз
| Аденома хромофобная, эозинофильная, базофильная
| Рак
| Эпифиз
| Пинеалома
|
| Поджелудочная железа
|
| Злокачественные
| В-клетки
С-клетки
А-клетки
D1-клетки
Ес-клетки
D-клетки
| Инсулинома
Гастринома
Глюкагонома
Випома
Серотонинома
Соматостатинома
| инсулинома,
гастринома,
глюкагонома,
випома,
серотонинома,
соматостатинома
| Желудочно-кишечныйтракт
энтерохромаффинные
клетки
|
Карциноид
|
Злокачественный
карциноид
|
ЯИЧНИКИ. Опухоли могут развиваться из эпителия, стромы, полового тяжа и герминогенной ткани, могут быть доброкачественными и злокачественными. Рассмотрены наиболее важные опухоли яичников.
Серозная цистаденома. Доброкачественная эпителиальная опухоль, имеющая вид кисты, обычно заполнена серозной жидкостью. Иногда в кистах возможно сосочковое разрастание эпителия.
Муцинозная цистаденома (псевдомуцинозная кистома). Доброкачественная эпителиальная опухоль. Кисты выстланы призматическим эпителием, в полости находится слизь. Иногда выстилающий эпителий образует сосочки. В случае разрыва кисты возможна также имплантация клеток кисты по брюшине.
Серозная цистаденокарцинома. Злокачественная эпителиальная опухоль, обычно имеет сосочковое строение. Характерны имплантационные метастазы по брюшине.
Псевдомуцинозная цисткарцинома (рак из псевдомуцинозной кисты). Злокачественная эпителиальная опухоль, построенная из атипичных клеток, образующих солидные, железистые и криб-розные структуры. Часто встречается некроз.
Текома. Доброкачественная опухоль из стромы полового тяжа. По строению может напоминать фиброму. Этот вариант опухоли обычно гормонально-неактивный. Если опухоль построена из светлых, напоминающих эпителий клеток, то она обычно гормонально-активная и продуцирует эстрогены.
Злокачественная текома. Характеризуется выраженным полиморфизмом и атипией клеток, напоминает саркому, гормонально-неактивна.
Гранулезоклеточная опухоль (фолликулома). Доброкачественная опухоль полового тяжа. Растет из гранулезы. Клетки образуют трабекулярные и тубулярные структуры. Опухоль гормонально-активная, вырабатывает эстрогены.
Злокачественная гранулезоклеточная опухоль (рак). Отличается большим полиморфизмом клеток, быстрым ростом и метастазами.
Дисгерминома. Злокачественная опухоль, образующаяся из клеток зачатка мужской половой железы, напоминает семиному, в строме встречаются лимфоциты.
ЯИЧКИ. Опухоли весьма разнообразны. Различают: 1) герминогенные опухоли; 2) опухоли из клеток гонадной стромы;3)опухоли, возникающие из оболочек яичка и придатков; 4) опухоли, развивающиеся из герминогенных элементов и клеток гонадной стромы.
Семинома (дисгерминома). Злокачественная опухоль, построенная из герминогенного атипичного эпителия. Наиболее часто тречающаяся опухоль. Довольно рано дает метастазы. Нередко сопровождается некрозами.
Опухоль из клеток Лейдига (лейдигома). Развивается из гландулоцитов — клеток гонадной стромы, доброкачественная, гормонально-активная.
Опухоль из клеток Сертоли. Доброкачественная опухоль из сустентоцитов, гормонально-активная, вызывает преждевременное половое созревание у детей.
Опухоли из герминогенных клеток и клеток гонадной стромы (гонадобластомы). Развиваются из клеток типа семиномы и клеток, напоминающих сустентоциты и гранулезоклеточные элементы. Обычно метастазирует герминогенный компонент. |
|
|
|
|
|
